Gegevens Ouders/Verzorgers:
 
Achternaam * VERPLICHT
Voorletters
Adres
Postcode * VERPLICHT
Woonplaats * VERPLICHT
Telefoon
Mobiel
Telefoon Werk
E-mail * VERPLICHT
 
Contactpersoon bij nood
 
 
Gegevens Kind:
 
Achternaam
Voornaam
Geboortedatum
Sofinummer
Gezinssituatie
 
Naam huisarts
Telefoonnummer
 
Opmerkingen
 
Allergieën
 
 
Gegevens Plaatsing:
 
Aard opvang
Aantal Dagdelen
Ingangsdatum
   
   
Buitenschoolse opvang:
   
Opvang in schoolvakanties
   
Naam van de school
Adres
Telefoonnummer
 
Voor 8:00 brengen Tijd
Na 18:00 ophalen Tijd